מפרקים מודלקים הם אחת הבעיות המשמעותיות ביותר ברפואת ילדים ובראומטולוגיית ילדים. לאחרונה הופנתה תשומת לב רבה לדלקת מפרקים שגרונית בילדים, אך לאחרונה חלה מגמה של עלייה בשכיחותן של פתולוגיות מפרקים דלקתיות אחרות בילדים ובמתבגרים, כולל ארתרופתי תגובתי.
מפרקים מודלקים הם אחת הבעיות המשמעותיות ביותר ברפואת ילדים ובראומטולוגיית ילדים. לאחרונה הופנתה תשומת לב רבה לדלקת מפרקים שגרונית לנוער, אך לאחרונה חלה מגמה לעלייה בשכיחותן של פתולוגיות מפרקים דלקתיות אחרות בקרב ילדים ומתבגרים, כולל ארתרופתי תגובתי.
דלקת פרקים היא מצב המאופיין בכאב, נוקשות ונפיחות במפרק אחד או יותר. פתולוגיה זו יכולה להשפיע גם על איברים פנימיים אחרים ועל מערכת החיסון. דלקת פרקים יכולה להתפתח באופן ספונטני או בהדרגה. ישנן צורות שונות של דלקת פרקים; דלקת מפרקים תגובתי היא אחת מהן. מצב אוטואימוני זה מתרחש כתגובה לזיהום בגופו של הילד.
דלקת מפרקים תגובתי אצל ילדים כוללת לא רק דלקת במפרקים, אלא משפיעה גם על העיניים ועל דרכי השתן. זה בדרך כלל מופיע אצל מבוגרים, אך לפעמים זה משפיע גם על ילדים ותינוקות. דלקת מפרקים תגובתי אצל האחרונה מתפתחת בדרך כלל עקב זיהום במעי וכאב גרון.
דלקת מפרקים תגובתי תוארה על ידי הרופא הגרמני האנס רייטר בשנת 1916, ולמשך תקופה זו המצב היה ידוע בשם תסמונת רייטר. מילה זו אינה משמשת עוד בגלל פעילותו של רייטר כפושע מלחמה נאצי, וגם משום שלא היה הראשון שתיאר את המחלה ועיוות את מנגנון התרחשותה והתפתחותה.
מהן הסיבות להתפתחות דלקת מפרקים תגובתית אצל ילדים?
המנגנון של דלקת מפרקים תגובתית אצל ילדים עדיין אינו מובן לחלוטין. רופאים ברחבי העולם מנסים למצוא את שורש השורש למחלה זו. המורכבות של החיפוש נעוצה בעובדה שחולים צעירים לא תמיד יכולים לומר בדיוק מה ואיך הם סובלים מכאבים.
סיבות זיהומיות
אצל ילדים דלקת פרקים תגובתית מתפתחת מספר שבועות לאחר זיהום אורוגני או מעי.
הגורמים הסיבתיים לזיהום הקשורים לרוב להתפתחות דלקת מפרקים תגובתית אצל ילדים:
- ureaplasma;
- כלמידיה;
- סלמונלה;
- ירסיניה;
- קמפילובקטר;
- שיגלה.
בנוסף, בקבוצה נפרדת של ילדים מתפתחת דלקת מפרקים תגובתית לאחר זיהום בדרכי הנשימה, הקובע את המשמעות והשכיחות של זיהומים אלו בקרב ילדים. ישנם מקרים משפחתיים של דלקת פרקים לאחר זיהומים בדרכי הנשימה בכמה ילדים במשפחה. הגורמים העיקריים לדלקת מפרקים זו הם סטרפטוקוקים, Chlamydia pneumoniae ו- Mycoplasma pneumoniae.
גורם גנטי
הגורם הגנטי הוא האמין שיש לו תפקיד, במיוחד אצל ילדים ותינוקות. ישנם סמנים גנטיים מסוימים ששכיחים הרבה יותר בקרב ילדים עם דלקת מפרקים תגובתית מאשר באוכלוסייה הבריאה. לדוגמא, הגן HLA-B27 נראה בדרך כלל בחולים עם דלקת מפרקים תגובתית. עם זאת, גם אצל ילדים שיש להם רקע גנטי שמנטה אותם להתפתחות המחלה, יש צורך בחשיפה לזיהומים מסוימים כדי להתחיל את הופעת המחלה.
תסמינים
דלקת מפרקים תגובתית אצל ילדים מתפתחת בדרך כלל שבועיים עד ארבעה שבועות לאחר זיהום באברי המין או במעי (או אולי זיהום בדרכי הנשימה כלמידיאליות). לכ -10% מהחולים אין זיהום מערכתי קודם. שלישיית הסימפטומים הקלאסית - דלקת שתן לא זיהומית, דלקת פרקים ודלקת הלחמית - מתרחשת רק בשליש מהחולים הסובלים מדלקת מפרקים תגובתית.
באחוז גדול מהמקרים של דלקת מפרקים תגובתית, דלקת הלחמית או דלקת השתן התרחשו מספר שבועות לפני שההורים פנו למומחה. הם עשויים שלא לומר זאת אלא אם כן נשאלו במפורש. אצל ילדים רבים היו מחלות במערכת השלד והשרירים. תלונות לא ברורות, לכאורה לא קשורות, יכולות לטשטש את האבחנה הבסיסית.
הופעת דלקת מפרקים תגובתית היא בדרך כלל חריפה ומאופיינת בחולשה, עייפות וחום.
התסמין העיקרי הוא אולי-ארתריטיס אסימטרי, בעיקר נמוך יותר (פגיעה בו זמנית ב -2 - 3 מפרקים). ניתן להבחין במיאלגיה (כאבי שרירים) בשלב מוקדם. לעיתים נצפתות מפרקי מפרקים אסימטריים (כאבי מפרקים) ונוקשות מפרקים, בעיקר בברכיים, בקרסוליים וברגליים (מפרקי כף היד עשויים להיות מטרה מוקדמת). המפרקים בדרך כלל רכים, חמים, נפוחים ולעתים אדומים. התסמינים הנ"ל עשויים להופיע בתחילה או מספר שבועות לאחר הופעת סימנים אחרים של דלקת מפרקים תגובתית. דווח על מעורבות משותפת נודדת או סימטרית. דלקת פרקים בדרך כלל נמצאת בהפוגה ולעיתים נדירות היא גורמת לפגיעה חמורה בתפקוד. ניוון שרירים יכול להתפתח במקרים חמורים באופן סימפטומי.
כאבי גב תחתון מופיעים אצל 50% מהחולים. כאבי עקב שכיחים גם הם.
דלקת מפרקים תגובתי בעקבות זיהום במערכת השתן ובמערכת העיכול עשויה להופיע בתחילה כ דלקת השתן עם שתן ופריקה תכופה או לקויה מהשופכה; דלקת השתן הזו עשויה להיות קלה או שלא מורגשת. תסמינים אורוגניטליים הנגרמים על ידי זיהום בדרכי המין נמצאים אצל 90% מהחולים עם דלקת מפרקים תגובתית.
בנוסף לדלקת הלחמית, תסמינים אופטלמיים של דלקת מפרקים תגובתי כוללים אדמומיות, צריבה וכאב בעיניים, פוטופוביה וירידה בראייה (נדיר).
חולים עלולים לסבול מכאבי בטן חוזרים ונשנים לאחר פרק שלשול.
אבחון של דלקת מפרקים תגובתית
האבחנה של דלקת מפרקים תגובתית היא קלינית על בסיס תוצאות ההיסטוריה הרפואית של הבדיקה הגופנית. אף בדיקת מעבדה או בדיקות הדמיה אינן יכולות לאבחן דלקת מפרקים תגובתית. לא פותחו בדיקות או סמנים ספציפיים.
ישנה מערכת ניקוד לאבחון דלקת מפרקים תגובתית. במערכת זו, נוכחותם של 2 או יותר מהפריטים הבאים (אחד מהם חייב להתייחס למצב מערכת השלד והשרירים של הילד) יאפשר לקבוע אבחנה:
- אוליגוארתריטיס אסימטרית, בעיקר בגפיים התחתונות;
- דלקת באצבעות, כאב בהונות או בעקב;
- שלשול חריף תוך חודש לאחר הופעת דלקת המפרקים;
- דלקת הלחמית או דלקת הלחמית (דלקת בקשתית העין);
- דלקת השתן.
כדי לאשר את קיומה של דלקת בגוף, בדיקת דם תהיה שימושית, בפרט, הם שמים לב לקצב השקיעה של אריתרוציטים, שלרוב עולה באופן משמעותי בשלב החריף, אך מאוחר יותר חוזר לטווח הייחוס כאשר הדלקת שוככת. הגורם הראומטואידי, הקיים בדרך כלל אצל ילדים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונית, הוא שלילי בדלקת מפרקים תגובתית. בדיקת דם לגן הסמן HLA-B27 שימושית, במיוחד באבחון חולים עם מחלת עמוד השדרה. ניתן להזמין מחקרים אחרים בכדי לסלק מחלות אפשריות אחרות עם תסמינים דומים.
צילומי רנטגן של עמוד השדרה או מפרקים אחרים יסייעו באיתור שינויים דלקתיים אופייניים באזורים אלה, אך בדרך כלל עד שהפתולוגיה תגיע לשלב מתקדם. לעיתים ישנם אזורים של הסתיידות לא טיפוסית בנקודות בהן הגידים מתחברים לעצמות, דבר המצביע על דלקת מוקדמת באזורים אלה. חולים עם דלקת עיניים עשויים לדרוש הערכת עיניים כדי לתעד את מידת הדלקת בקשתית העין.
ניתן לבצע תרבית צואה כדי לאתר נוכחות של דלקות מעיים. כמו כן, ניתוח שתן ותרבית נדרשים לאיתור זיהום חיידקי בדרכי השתן. יש לחפש כלמידיה בכל מקרה של דלקת מפרקים תגובתית.
לעיתים יש צורך לבחון את נוזל המפרק המודלק. נוזל המפרק ייבדק לגבי תאי דם לבנים וחיידקים (כדי לבדוק זיהום).
כיצד מטפלים בדלקת מפרקים תגובתית בילדים?
אין תרופה לדלקת מפרקים תגובתית. במקום זאת, הטיפול בדלקת מפרקים תגובתית בילדים מתמקד בהקלה בתסמינים ומבוסס על חומרת הסימפטומים. כמעט 2/3 מהחולים עוברים מהלך הגבלה עצמית ואינם זקוקים לטיפול מלבד טיפול תומך וסימפטומטי.
טיפול תרופתי
NSAIDs (למשל, אינדומטצין (מאושר מגיל 14) ונפרוקסן (מהשנה)) הם עמוד התווך של הטיפול בדלקת פרקים תגובתית. הוכח כי etretinate / acitretin מפחית את המינון הנדרש של NSAIDs. ניתן להשתמש ב- Sulfasalazine (ילדים מגיל 5) או methotrexate לחולים שאינם חווים הקלה בתרופות NSAID לאחר חודש אחד של שימוש או שיש להם התוויות נגד. בנוסף, ניתן לטפל בהצלחה בדלקת מפרקים תגובתיים עמידים לסולפסלזין באמצעות מתוטרקסט.
טיפול אנטיביוטי ניתן בשופכה, אך בדרך כלל לא בדלקת מפרקים תגובתית הנגרמת על ידי זיהום במעי. בדלקת מפרקים תגובתיות המושרה על ידי כלמידיה, ישנן עדויות המצביעות על כך שטיפול אנטיביוטי משולב ארוך טווח עשוי להיות אסטרטגיית טיפול יעילה.
טיפול ספציפי בתסמינים
דַלֶקֶת פּרָקִים
מפרקים מודלקים מטופלים בצורה הטובה ביותר באספירין או בתרופות אנטי-דלקתיות קצרות-ארוכות-טווח (למשל אינדומטצין, נפרוקסן). במחקר אחד, החולה נעלם מהתסמינים לאחר מהלך של 3 חודשים של אספירין, המינון הופחת בהדרגה, ובסופו של דבר הוסרה התרופה. השילוב של NSAIDs דווחו כיעילים במקרים חמורים. אין נתונים שפורסמו מרמזים כי NSAID כלשהו יעיל יותר או פחות רעיל מאחר.
על פי תוצאות התרבות, ייתכן שיהיה צורך במהלך אנטיביוטי קצר; עם זאת, הטיפול אינו יכול לשנות את מהלך המחלה. שימוש ארוך טווח באנטיביוטיקה לטיפול בתסמיני מפרקים אינו מציע יתרונות מבוססים.
דלקת הלחמית ודלקת הלחמית (דלקת בכורואיד)
דלקת הלחמית חולפת ומתונה בדרך כלל לא מטופלת. תרופות מיומטריות (למשל אטרופין) עם סטרואידים מקומיים עשויות להינתן לחולים עם דלקת עורקים חריפה. חולים עם דלקת הלחמית חוזרת עשויים להזדקק לטיפול מערכתי בקורטיקוסטרואידים ובמווני חיסון כדי לשמר את הראייה ולמנוע מחלות עיניים.
דלקת מפרקים ושתן
אנטיביוטיקה משמשת לטיפול בשופכה ודלקת במערכת העיכול, על פי תרבית ורגישות אנטיבקטריאלית. באופן כללי, ניתן לטפל בשופכה עם קורס אריתרומיצין בין 7 ל -10 ימים או טטרציקלין. טיפול אנטיביוטי בדלקת המעי הגס נותר עניין של ויכוח. אין נתונים המצביעים על כך שטיפול אנטיביוטי מועיל לדלקת מפרקים תגובתית הנגרמת על ידי זיהום במערכת העיכול.
טיפול אנטיביוטי ארוך טווח עשוי להיות מוצדק במקרים של דלקת מפרקים תגובתית לאחר סטרפטוקוקל; עם זאת, זהו כיום נושא שנוי במחלוקת.
סיכום
רוב המקרים של דלקת מפרקים תגובתי אינם נמשכים זמן רב. הסימפטומים מתפוגגים בהדרגה לאחר מספר שבועות או חודשים. הטיפול מכוון להקל על הילד מכאבים ולהקל על התנועה שלו.
מנוחה ושינה הם היבטים חשובים בטיפול. לאחר מספר ימים תרגילי פיזיותרפיה עדינים יסייעו בשיפור התנועה.
