הטבע סיפק בחוכמה תנאים אופטימליים לעובר המתפתח ברחם האם, שבו אורגניזם חדש מסוגל לעבור את כל מסלול ההתפתחות האנושית מתא אחד לאורגניזם מורכב רב-תאי תוך זמן קצר. ובמובנים רבים, את התפקיד העיקרי בתנאים אלה ממלא מי השפיר - הסביבה היחידה המספקת כמה מהצרכים החשובים ביותר של התינוק לפני הלידה.
מה זה?
מי השפיר או מי השפיר הוא מדיום נוזלי עם פעילות ביולוגית גבוהה... זה מופיע בגוף הנשי רק במהלך ההריון ומסלק את עצמו לפני הלידה או כבר ישירות בתהליך הלידה. המים מוגבלים על ידי הממברנות, ממלאים אותם ויוצרים את הסביבה הטובה ביותר לקיומו של תינוק במהלך התפתחותו תוך רחמית.
מי שפיר הוא תוצר הפרשה של הממברנות. הקרום עצמו שמפריש את מי השפיר נקרא מי שפיר, משם מגיע השם השני. סביבה נוזלית זו היא בית הגידול הטבעי של הילד, הוא נוח בה. בנוסף, המים מעורבים באופן פעיל בחילוף החומרים של התינוק ומגנים עליו בצורה אמינה מפני גירויים חיצוניים שונים, כגון רעש, אור, זיהומים.
האם ההריון יצליח תלוי במידה רבה במידת ההפקה של מים אצל נשים בהריון, מה המאפיינים הכמותיים והאיכותיים שלהן.
מים הם נוזל צלול או עכור מעט כמעט ללא ריח. חלקיקים של אפידרמיס מקולף, חומר סיכה ראשוני עבה, שערות לנגו, המכסים את גופו של התינוק לתקופה ארוכה של התפתחות תוך רחמית, ונושרים מעצמם ברחם, צפים בו בחופשיות. מים מכילים כמות גבוהה של חלבונים, שומנים, גלוקוז, הורמונים, תמיסות מלח ואפילו ויטמינים.
התינוק ברחם כל הזמן בולע את תערובת התזונה הזו, הם עוברים דרך מערכת העיכול שלו, והתינוק עושה פיפי איתם. אבל אל תדאג - התינוק לא צריך לשחות בשתן שלו. המים מתחדשים כל 3 שעות... בסוף ההיריון, כאשר משקל הרחם מגיע לערכיו המקסימליים, כמות המים מגיעה לשני ליטרים, אך היא יכולה להיות קטנה - כחצי ליטר, ואין מה לדאוג לפני הלידה.
כאשר שלפוחית השתן עוברת, בדרך כלל זה קורה בשלב של צירים פעילים שכבר נמצאים בלידה, המים המשוחררים תורמים לפתיחה מהירה יותר של צוואר הרחם. גירוי לידה, במידת הצורך, ברוב המקרים מתחיל גם בהליך מי שפיר - ניקור שלפוחית השתן העוברית ושפיכת מים בפיקוח מומחים רפואיים.
פונקציות של מים
למים יש חשיבות רבה לתינוק ולמהלך ההריון הרגיל. ישנם מספר פונקציות עיקריות של מי השפיר.
- תְזוּנָה... הרכב המים הופך אותם לבעלי ערך מבחינה תזונתית, והתינוק בולע כל הזמן מנות קטנות בשליש השני והשלישי. בראשונה, כאשר רפלקס הבליעה עדיין לא נוצר, העובר צורך אותם על ידי ספיגה ישירה דרך העור.
- יציבות לחץ. סביבת המים מסייעת לשמור על הלחץ בתוך הרחם באותה רמה יציבה - שום דבר לא מאיים על התפתחות התינוק.
- טֶמפֶּרָטוּרָה. בסביבת המים תמיד יש טמפרטורה קבועה האופטימלית לתינוק שעדיין לא יודע לשמור על חום גופו. אם אין פתולוגיות הקשורות לדלקת בממברנות, הטמפרטורה של סביבת מי השפיר היא תמיד 37 מעלות.
- פונקציות הגנה... בתוך בועה של מים, התינוק אינו נתון להשפעות מכניות מבחוץ, מכיוון שהמים הם בולם זעזועים מצוין. הודות לכך, גם בהליכה ובריצה פעילה, התינוק ההריוני אינו חווה אי נוחות, וחבל הטבור אינו צובט.
- ישועה מזיהום... שלפוחית השתן העוברית אטומה. זיהומים אינם יכולים לחדור אליו אם שלמותו לא נפגעת. הנוזל עצמו מכיל אימונוגלובולינים במקרה של זיהום. חידוש המים אינו משפיע על הרכבם ותכונותיהם - למנות חדשות יש את אותה פונקציה אימונולוגית.
- מתן תנועה. לתינוק קל הרבה יותר לנוע בסביבת המים. גם בתנאים צפופים בסוף ההריון, המים הם שמספקים לילד את האפשרות לאמן את תפקוד מערכת העצבים והמנגנון המוטורי.
- צור את צליל הרקע הרצוי. הסביבה הימית מחלישה קולות ורעשים מבחוץ, שהתינוק עדיין לא מוכן להם.
המים מתחדשים ללא הרף מהתאריכים המוקדמים ביותר ועד הלידה. תהליך זה הוא בלתי נראה, לא מורגש, אך חשוב מאוד. הם סטריליים לחלוטין.
אבחון
מצב מי השפיר, כמותם מוערכת תמיד על ידי רופאים כאשר אישה עוברת בדיקת אולטרסאונד. העובדה היא שהמים יכולים לספר הרבה לרופא מנוסה - הכללות היפר-אקואיות יכולות לדבר על השלב הראשוני של היפוקסיה או זיהום תוך רחמי. קל יותר לרפא תנאים אלה, ככל שהם נקבעים מוקדם יותר.
תפקיד מי השפיר באבחון בריאות העובר הוא עצום. לפעמים יש צורך לחקור את הרכב ואיכות המים במעבדה ואז מבצעים ניתוח שנקרא מי שפיר. מדובר באבחון פולשני, שהוא ניקור שלפוחית השתן העוברית עם אוסף נוזלים לבדיקה. בדיקת מי שפיר נעשית מסיבות רפואיות קפדניות. לדוגמא, על מנת לקבוע אם לתינוק יש הפרעות גנטיות, אם תוצאות הבדיקה החובה מעידות על סבירות גבוהה להתפתחות כזו של אירועים.
מחט דקיקה ארוכה מוחדרת לרחם בשליטת סורק אולטרסאונד, ונוטלים כמות קטנה של נוזלים. במעבדה אפשר לבסס כרומטין מיני בתאי האפידרמיס שצפים בנוזל. DNA מבודד מהם, מה שמאפשר לגנטיקאים לקבוע איזה מין הילד מפתח ברחם, האם יש לו מחלות תורשתיות קשות, למשל, המופיליה, תסמונת דאון או מחלת ארן-דושן. סקר זה עוזר לגלות לילד אין הפרעות מטבוליות, מהי קבוצת הדם של התינוק.
אם לאישה יש סיבוכים בגיל הריון משמעותי הדורשים לידה מוקדמת, חקר מי השפיר מסייע לקבוע עד כמה בגרות ריאות התינוק, האם הוא מוכן לנשימה ספונטנית. כמות הלציטין והספינגומיאלין בנוזל יתנו את כל התשובות הדרושות לשאלות חשובות אלו.
אילו בעיות יכולות להיות?
בעיקרון, ישנם שני סוגים של בעיות מים - או יותר מדי או מעט מדי. שניהם נחשבים לסיבוכים מסוכנים של הריון המהווים סיכון לתינוק.
תת תזונה
כפי שהשם מרמז, המהות של הפתולוגיה היא כמות קטנה של מי שפיר. ישנן נורמות לאינדקס המים העוברי, אשר תמיד מול עיני הרופא בטבלה בשבועות של הריון. אם במהלך בדיקת האולטרסאונד מתגלה אינדקס המים, שהוא פחות משמעותית מהנורמה לתקופה הנוכחית, נעשית אבחנה מתאימה. על פי נתונים סטטיסטיים רפואיים, כ -3.5% מהנשים ההרות סובלות מתת-תזונה.
תת תזונה עלולה לגרום למוות לידתי, תת התפתחות ריאות העובר ולפגיעה בהיווצרות שלד הילד. מים נמוכים מובילים לעיתים קרובות לצירים מוקדמים וקשים.
מכיוון שהשתן של הילד מעורב באופן פעיל בחידוש המים, הסיבות השכיחות ביותר למים נמוכים הן בעיות בכליות בעובר - חסימה, פוליציסטיות ואי-תקינות אחרת. בנוסף, כמות קטנה של מים עשויה להיות קשורה להפרעות בעבודה של השליה באי ספיקה עוברית-פלסנטלית על רקע גסטוזיס מאוחרת, לחץ דם גבוה ונוכחות סוכרת אצל האם הצפויה.
הרגלים רעים של האם יכולים גם להוביל לייצור כמות מי שפיר לא מספקת, עישון מסוכן במיוחד. מים נמוכים מאובחנים לעיתים קרובות אצל נשים עם התייבשות כללית.
בטן קטנה מאוד לתקופה הנוכחית, תלונות של אישה בהריון על תנועות כואבות של הפירורים עשויות להצביע על בעיה, אך אולטראסאונד נחשב לשיטת המחקר האמינה והמדויקת ביותר. זה נמצא שרוב המים נמצאים.
בכל המקרים, ללא יוצא מן הכלל, אוליגהידרמניוס מוביל לעיכוב בהתפתחות העובר.... כל הריון רביעי עם מספר קטן מסתיים בלידה מוקדמת. כמעט לכל הילדים שהיו ברחם בכמות לא מספקת של מים יש משקל לידה נמוך, ריאות לא מפותחות. עקמת הגפיים, היצרות של החזה ואטרזיית הוושט אינם נדירים.
אישה עם אוליגוהידרמניוס, אם זה לא קשור לפתולוגיית הכליה של הילד, מומלץ לשתות יותר נוזלים. במקרה של שתייה של יותר משני ליטר מים ביום, ניתן להגביר את הפרשת הנוזל על ידי הממברנות בכשליש.
לעיתים קרובות, כאשר בוחרים אופן לידה, מומלץ לנשים עם אוליגוהידרמניוס ניתוח קיסרי.
פולי-הידרמניוס
פולי-הידרמניוס הוא המצב ההפוך כאשר כמות המים חורגת מהנורמה. לתופעה זו יש שם אחר - פולי-הידרמניוס... פולי-הידרמניוס שכיח פחות מאוליגהידרמניוס, כ -1% מהאימהות לעתיד מתמודדות עם חריגה מיילדתית כזו. לרוב, הבעיה מתבהרת רק באמצע תקופת ההריון ובשליש השלישי.
פולי-הידרמניוס במחצית מהמקרים הופך להיות הגורם לשיכרון חמור ולרעילות בכל עת. בשליש מהמקרים ההריון על רקע הפולי-הידרמניוס נקטע באופן ספונטני. ממברנות העובר פשוט אינן יכולות לעמוד בלחץ החזק של המדיום הנוזלי והן נקרעות. כמעט בכל המקרים של כמות מופרזת של נוזלים, ילדים ברחם ממוקמים בצורה לא נכונה - באופן שונה ממצגת הראש, מכיוון שיש להם יותר מקום לתנועה.
Polyhydramnios מסוכן עם סיכון ללידה מוקדמת, כמו גם התפתחות של דימום מסיבי חמור לאחר הלידה. זה יכול לגרום להפרעות שליה, פריקה מוקדמת של מים.
הסיבות למצב יכולות להיות שיבוש בתפקוד הקרומים, כאשר מייצרים בתחילה יותר מים מהנדרש, או בהפרת ספיגתם - התינוק ממעט לבלוע אותם, או כלל לא בולע. לא תמיד ניתן לקבוע את הסיבות האמיתיות.
לעתים קרובות המצב מתפתח על רקע סוכרת האם, פתולוגיות הכליה והלב שלה. לעתים קרובות, החריגה הופכת אמיתית עם הסכסוך Rh בין האם לעובר. המצב יכול להיגרם על ידי אדמת, טוקסופלזמוזיס או הרפס המועבר על ידי אישה כשהיא נושאת פירורים.
נוכחות של פולי-הידרמניוס מעידה לעיתים על חריגות גנטיות בעובר. הסיכונים גוברים לאחר השלבים המוקדמים של שפעת או ARVI, כמו גם במקרים בהם האם הצפויה ממשיכה להשתמש באלכוהול או בסמים גם לאחר ההריון.
Polyhydramnios עשוי להיות מסומן על ידי הופעת רעילות מאוחרת עם הקאות קשות, בצקת בדופן הבטן הקדמית ובצקת קשה ברגליים. הבטן גדולה מדי וגובה הפונדוס גבוה מדי. אבל המילה האחרונה שוב שייכת למומחים לאבחון אולטרסאונד.
הטיפול מתבצע בבית חולים, במהלך כל ההריון, האישה נצפית בזהירות ובזהירות רבה יותר, כך שבאיום הקל ביותר לבצע לידה מוקדמת. עם הפוליהידרמניונים שהוקמו הלידה מתבצעת בניתוח קיסרי.
פריקה מוקדמת
פריקה בזמן של מים מתרחשת כבר בלידה, בתקופה הראשונה. בטרם עת נקרא שפיכת מים לפני תחילת הלידה בכל עת. אם לא ניתן להבחין בדליפת מים בתאריכים האחרונים, אז עם פריקה מלאה של שאלות בדרך כלל לא מתעוררת. הם נשפכים בכמויות גדולות, בבת אחת. זה קורה כמחצית מהזמן.
המחצית השנייה היא מצבים מפוקפקים בהם אפילו רופאים מנוסים מפקפקים אם יש נזילה. דליפה כזו קשורה בדרך כלל למיקרוקראקים או לקרעים לרוחב של הממברנות.
רופאים שמו לב כי צירים בזמן מתחילים בדרך כלל עם צירים, אך בטרם עת - לרוב מתחילים בפריקה מוקדמת של מי השפיר.
הרפואה לא יודעת בוודאות את הסיבות האמיתיות שיכולות להוביל להזרמת מים מוקדמת, אך בטוח לחלוטין שהבעיה נוטה לחזור על עצמה - אם זה קרה בהריון קודם, יש סבירות גבוהה שהכל יקרה שוב הפעם.
מאמינים בזה הסיכון ליציאת מים מוקדמת עולה אם לאישה יש דלקת באברי המין... כתם שנלקח מהמטופל, במחצית מהמקרים, מאשר את קיומו של זיהום חיידקי. הסיבה עשויה להיות טמונה בכוריאומניוניטיס - דלקת בכוריון. יחד עם זאת, תקופת הריון קצרה מעלה משמעותית את הסיכון לקרע בקרום.
הסיבה לשפיכה מוקדמת ומוקדמת של מים יכולה להיות אגן צר של האם, המיקום הלא נכון של העובר ברחם, אך במקרה זה, אנו בדרך כלל מדברים על סוף הריון.
למים יש תנאי סיווג משלהם, כשהם מחולקים לחלק הקדמי והאחורי. מי שפיר קדמי הוא הנוזל שמסתיים בחלק הקדמי לאחר שהתינוק לוחץ את ראשו אל יציאת האגן הקטן. אם האגן של האישה צר, יש יותר מים קדמיים שגורמים לנקב שלפוחית השתן העוברית.
ניתן לאבחן את הגורם הבסיסי לקרע בטרם עת אי ספיקה איסמית-צוואר הרחם. עם תפקוד לא מספק של הצוואר כמכשיר נעילה, שלפוחית השתן בולטת, וחלקה התחתון חשוף בקלות לזיהומים ולקרע.
השפעות חיצוניות יכולות להוביל לניקוז מים - למשל, ביצוע בדיקת מי שפיר. אך אל תחשוב שלפחות איזושהי סכנה יכולה להיווצר על ידי יחסי מין או בדיקה נרתיקית על ידי רופא - הדבר אינו נכלל.
אך ההרגלים הרעים של האם הצפויה והמחלות השיטתיות שלה מסוכנים מאוד. לרוב, שפיכה מוקדמת של מים מתרחשת אצל נשים עם אנורקסיה, אנמיה קשה, כמו גם מעשנים בהריון ומשתמשים בסמים.
שפיכת מים לפני תאריך היעד צפויה יותר אם אישה לא נושאת אחד, אלא שניים או שלושה תינוקות. הסכנה היא נפילת האם הצפויה עם טראומה בוטה בבטן.
כאשר הקרומים נקרעים בזמן, הכל קורה במהירות - מופיעה כמות גדולה של נוזלים, שלא קשורה כלל לעבודת שלפוחית השתן. הבטן צונחת נמוך יותר, גובה קרקעית הרחם פוחת. תוך זמן קצר בדרך כלל מתפתחים צירים ומתחילים צירים.
אם הדמעה היא רוחבית, לא יהיה כל כך קל להבדיל אותה מהפרשות רגילות. נזילה יכולה להיות כה חלשה עד שאישה אפילו לא תשים לב לזה. אתה יכול לגלות מצבים כאלה על ידי התכונה האופיינית - אם אתה שוכב לזמן מה, ואז לאחר נקיטת עמדה אנכית, כמות הפריקה תהיה גדולה יותר.
אם אתה מוצא פריקה מימית שאינה מריחה, ואינה דביקה למגע, עליך לפנות לרופא, במיוחד אם לאישה יש נטייה לפריקה מוקדמת של מי השפיר.זה חשוב מכיוון שחשוב לקבוע את האבחנה ביום הראשון. אם זה לא נעשה, הסבירות להתפתחות זיהום בקרומים ובעובר עצמו עולה באופן משמעותי. עם chorioamnionitis, טמפרטורת הגוף עולה, פעימות הלב של האם והעובר עולה, הרחם הופך לכואב, ופריקה ורודה או מוגלתית עשויה להתחיל להתבלט מצוואר הרחם.
הבחנת מים מתקע רירי אינה קשה כלל - התקע נראה כמו קריש של ג'לי, הוא עוזב כולו או מופיע בחלקים לפני הלידה תוך מספר ימים. בדיקות מיוחדות או ביקור אצל הרופא יעזרו להבחין בין המים לפריקה הרגילה, ההולכת ונעשית יותר במהלך ההריון.
תנאי עבודה לאחר שפיכת המים
הילד יכול להיות בלי מים במשך זמן מה, אך תנאי התקופה נטולת המים מוגבלים מאוד. התקופה הסמויה לאחר הזרמת מים היא התקופה שלפני תחילת הלידה הפעילה.
- אם מים של אישה נשברו לתקופה של 24-28 שבועותאז אתה לא צריך לסמוך על לידה מוקדמת. במקרים מסוימים זה יכול לקחת כחודש. והחודש אישה מבלה בתנאים של מנוחה מיטה קפדנית בבית חולים, במחלקה סטרילית, מכיוון שהסיכון לזיהום הוא גבוה להפליא.
- אם המים בורחים עד 37 שבועות, אז אתה צריך לחכות לצירים בתוך 1-2 ימים. זה קורה כמחצית מהזמן. השאר יכולים להיות במצב המתנה עד שבוע או אפילו קצת יותר, אך שוב - בפיקוח רפואי קפדני
- אם ההריון הוא לטווח מלא, והמונח יותר מ 37 שבועות, ואז, לרוב, כאבי לידה מתחילים בתוך 12-72 שעות.
לא תמיד בטוח וסביר להמתין לצירים עצמאיים. אם מצבו של העובר הופך להיות מאיים, מתקבלת החלטה לגרום ללידה או לבצע ניתוח קיסרי.
כיצד לזהות דליפת מים?
ישנן מספר דרכים לאבחון ניקוז מים בטרם עת. לא כולם שימושיים או מדויקים באותה מידה.
- בדיקה אצל רופא נשים. דליפת מי שפיר מגלה נוכחות של נוזל צלול בחלק הקדמי האחורי של הנרתיק. האישה מתבקשת להשתעל, עם פעולה זו ההפרשות מתחזקות. אך השיטה אינה טובה במיוחד - בדיקה בנרתיק מסוכנת אם קיימת דליפה, שכן הסיכון לזיהום עולה. בנוסף, זרע ונוזלי גוף אחרים מתבלבלים בקלות עם מים בעין.
- בדיקת אולטרסאונד... זה עוזר לבסס את כמות המים, את הכיס המרבי כשמחלקים אותם מלפנים ומאחור, כדי לזהות פתיתים - מתלים, אך, למרבה הצער, הוא לא מסוגל לענות על השאלה אם יש נזילה כרגע. קרע של כוריון ואמנון, קרע אינו נקבע על ידי סריקת אולטרסאונד.
- בדיקת מי שפיר עם אינדיגו... אבחון זה דורש בדיקת מי שפיר. כמות קטנה של תמיסת אינדיגו מוזרקת לשלפוחית השתן העוברית. אם לאחר חצי שעה מופיעים עקבות צבע על גבי הרפידה או על ספוגית הנרתיק, הם מדברים על דליפה מוקדמת של מים.
אך שיטה זו אינה בטיחותית כשלעצמה, מכיוון שהיא פולשנית, ועל פי הסטטיסטיקה, בערך אחת מכל 270 נשים לאחר אבחנה כזו, גם אם היא הראתה היעדר מים בהפרשות, מתרחשת הפלה ספונטנית.
- מריחת מיקרוסקופיה. שיטה זו מחייבת בדיקות מעבדה. כאשר מי השפיר מתייבש, הוא מתחיל להידמות לדמויות קריסטל על זכוכית, בדומה לעלי שרך. עם זאת, הזרע שיכול להיות מאוחסן בדרכי המין של אישה לאחר קיום יחסי מין מתייבש באותה צורה על כוס מעבדה, ולכן השיטה אינה יכולה להיחשב אמינה ומדויקת ביותר - בכשליש מהמקרים התוצאות חיוביות כוזבות, וב- 13% מהמקרים - שליליות כוזבות.
בדיקות מי שפיר לקביעת מים. לאחר שקרומי שלפוחית השתן אף נפגעים מעט, מופיעים בסביבה הנרתיק חומרים האופייניים אך ורק לנוזל מי השפיר וללא נוזל אחר - גורם גדילה דמוי אינסולין ומיקרוגלובולין -1. אלה נקבעים על ידי בדיקות מיוחדות שאינן "מוסחות" על ידי זרע או שתן.
בדיקות שתופסות גורם גדילה פחות רגישות מאשר בדיקות המאתרות מיקרוגלובולין שליה... עם כמות קטנה של דולף מים, זה יכול להיות לא יעיל. זה מתבצע במוסדות רפואיים.
בדיקות מיקרוגלובולין מדויקות יותר. התנאי היחיד הוא שהבדיקה מתבצעת תוך 12 שעות לאחר הופעת הפריקה המוזרה. כישלון לעשות זאת יביא להפחתת ביצועים. יש רק בדיקה אחת בבתי מרקחת שעובדת על עיקרון זה - AmniSure. השאר אינם שייכים לשיטת הסקר הזו, ודיוקם נמוך משמעותית.
AmniSure הוא מוחל בפשטות - מספיק להכניס טמפון מיוחד בעומק 5 סנטימטרים לנרתיק ולהחזיק אותו שם למשך דקה אחת. ואז הוא טובל במיכל עם פתרון מיוחד לאותו זמן. רצועת רצועה טבולה בנוזל שבתוך המיכל, ולאחר 5-9 דקות מתקבלת תשובה. רצועה אחת - אין מים, שתיים - מים ממש דולפים.
שאיפה על ידי מים
לעתים קרובות, הילודים מלידה מקבלים את האבחנה הראשונה - תסמונת שאיפה. ואכן, לא נדיר כי תינוק שואף מים במהלך הלידה. זה קורה בדרך כלל אם התינוק התחיל לנשום לפני שהצוות הרפואי פיח את הפה והאף. אם המים נקיים בו זמנית, הם לא יביאו נזק משמעותי לתינוק. למרות העובדה שהמים מטוהרים ונעימים מאוד לטעמו של התינוק, הם משתנים באופן דרמטי אם מקוניום קיים בהם - חלקיקים מהצואה המקורית של התינוק. ובמקרה של שאיפה על ידם, ההשלכות יכולות להיות קשות למדי.
ילד שחווה תסמונת שאיפה בדרך כלל מתעורר מחדש בצורה חזקה יותר לאחר הלידה, ייתכן שיש לו הפרעות בתפקוד מערכת העצבים, דילול עקביות הצואה, אך באופן כללי הפרוגנוזה חיובית מאוד.
סיכונים אחרים
מצב מסוכן נוסף הוא תסחיף של אישה בהריון עם מי שפיר. דרך חדירת מי השפיר לזרם הדם היא כלי הרחם הפגועים. במיוחד זה יכול לקרות עם ניתוח קיסרי ולידה טבעית. זהו סיבוך אדיר הדורש רופאים מקצועיות גבוהה.
